Polyarthrite débutante
20ème Journée de Cochin
Dr Christophe HUDRY - Paris 8ème
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) doit être envisagé devant toute polyarthrite débutante.
Le diagnostic précoce est important en raison du caractère potentiellement destructeur de la PR dès les premiers mois d’évolution, et du retentissement associé sur les capacités fonctionnelles.
La PR est une urgence diagnostique et thérapeutique; il est urgent de confirmer le diagnostic de PR et de confier le patient à un rhumatologue (idéalement dans les 6 semaines suivant l’apparition des symptômes) pour débuter un 1er traitement de fond.
La mise en place d’un traitement le plus précocement possible, adapté à la sévérité de la maladie, est importante car il limite les risques se destruction articulaire, augmente les chances de succès thérapeutiques et de mise en rémission complète de la PR. C’est le concept de fenêtre d’opportunité.
Le 1er bilan en cas de suspicion de PR doit comporter : un bilan radiologique (mains + poignets, pieds et thorax) et un bilan biologique (facteur rhumatoïde, anticorps, anti-CCP, EPP, VS, CRP, créatininémie, bandelette urinaire, NFS, anticorps antinucléaires, transaminases), bilan qui peut être réalisé par le médecin traitant avant consultation avec le rhumatologue.
Il faut éviter de donner la cortisone à l’aveugle car son effet brillant sur les symptômes concourt au retard diagnostique.
Cela signifie clairement que l’on traite de façon précoce des patients ayant une suspicion de polyarthrite sans que les critères de classification soient forcément présents (les maladies qui répondent aux critères du collège Américain de rhumatologie ont en moyenne 7 d’évolution, et la majorité des lésions se fait au cours des deux premières années).
En pratique, les praticiens se basent sur le risque de développer une maladie chronique et érosive comme le score de Leiden.
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, le choix du 1er traitement de fond sera fait par le rhumatologue, en fonction de la sévérité du tableau clinique, biologique et radiologique, en coordination avec le médecin traitant.
Aujourd’hui, le choix se porte en général sur le méthotrexate per os.
C’est seulement en cas de forme sévère active ou présentant des facteurs prédictifs de mauvaise évolution structurale, que l’on proposera d’emblée une association de 2 traitements de fond, en général méthotrexate + anti-TNFα, ou une association de traitements de fond conventionnels. Si le méthotrexate seul est insuffisant pour obtenir une rémission dans un délai de 3 à 6 mois, le rhumatologue changera le traitement de fond et proposera en général un anti-TNF en association au méthotrexate, ou à un autre traitement de fond en cas d’intolérance au méthotrexate.
La mesure systématique de l’activité de la Polyarthrite par des indices (DAS 28) améliore le pronostic des patients atteints de polyarthrite.