Paralysie faciale

Ateliers FAMP consacré aux paralysies faciales avec Dr. Didier BOUCCARA et Dr. Diane LAFOSSE

Compte rendu de l’intervention du 9 Février 2008
A l’occasion des 10ème rencontres des Amicales des Médecins de Paris

Place de la Kinésithérapie dans la prise en charge des patients souffrant de paralysies faciales périphériques

Devant une paralysie faciale d’apparition récente le praticien consulté base sa démarche diagnostique et thérapeutique sur les éléments suivants :

Avant de retenir le diagnostic de paralysie faciale idiopathique (« à frigore ») il faut cliniquement vérifier les points suivants :

• L’absence de facteur déclenchant, en particulier traumatique ou infectieux,
• L’absence d’antécédent pouvant causer une paralysie faciale: diabète, otite chronique…
• Surtout un examen clinique strictement normal en dehors de la paralysie faciale 
• Otoscopie : élimine une atteinte du conduit auditif externe: sténose inflammatoire qui chez un diabétique fait craindre une otite externe maligne, éruption (zona) ; ou atteinte des cavités de l’oreille moyenne : otite chronique, otite moyenne aiguë;
• Examen neurologique : normal (paires crâniennes, voies sensitivo-motrices)
• Parotides

Le bilan en cas de paralysie faciale isolée: très probable paralysie faciale idiopathique, est limité à des éléments biologiques : NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, glycémie, VS et CRP, et en cas de point d’appel clinique une ou plusieurs sérologies : Syphilis, VIH, Maladie de Lyme ; si possible un bilan audio-vestibulaire par l’ORL : audiométrie tonale, impédancemétrie avec étude du Réflexe stapédien, potentiels évoqués auditifs et épreuves caloriques vestibulaires. Le bilan électrophysiologique est réalisé « si possible »: électroneurographie de Esslen (stimulation) puis électromyographie faciale intégrée (détection) ainsi qu’étude du réflexe de clignement

Dans les autres cas :

• Formes atypiques : IRM cérébrale et rochers avec conditions d’examen précises : examen focalisé sur le trajet du nerf facial
• Signes neurologiques : IRM cérébrale +/- médullaire et analyse du LCR
• Signes ontologiques : TDM des rochers +/- IRM, prélèvement bactériologique si otorrhée.

Le traitement comporte dans tous les cas des soins oculaires et une surveillance ophtalmologique: larmes artificielles, pommade à la vitamine A le soir et occlusion nocturne de l’œil. Si certitude pour une paralysie faciale idiopathique vue lors des premiers jours indication à un traitement corticoïde et antiviral, en hospitalier par voie parentérale dans les formes les plus sévères. Nécessité d’un suivi clinique rapproché et début précoce de la kinésithérapie spécialisée. En l’absence de récupération au bout de plusieurs semaines remise en cause du diagnostic de paralysie faciale idiopathique et réalisation d’une nouvelle imagerie fine à la recherche d’une lésion évolutive sur le trajet du nerf facial. En cas de séquelles : absence de récupération, spasmes ou syncinésies ; discuter une chirurgie de réhabilitation ou des injections de toxine botulique.

Lors de nos interventions nous avons porté l’attention sur le risque le plus important de cette atteinte qui concerne l’œil, de part l’inoclusion palpébrale.

La kinésithérapie, même très tardive, fait partie intégrante dans la prise en charge des patients souffrant de paralysie faciale périphérique, elle doit être effectuée par un kinésithérapeute spécialisé. Elle débute souvent deux à trois semaines après l’apparition des signes.

Lors du premier rendez-vous l’activité professionnelle du patient et ses activités personnelles sont prises en considération afin de mesurer l’impact de cette atteinte dans la vie active et relationnelle du patient.

Les plaintes, tant psychologiques que fonctionnelles, du patient sont également prises en compte.

Le visage du patient avant son atteinte est étudié afin d’en déterminer les dominances et asymétries musculaires.

Le bilan du kinésithérapeute comprend l’évaluation du grade de la paralysie selon l’échelle d’House-Brackmann (Cf. Doc 1).

Le kinésithérapeute évalue ensuite avec précision les groupes musculaires un à un et les cotera selon la qualité de la contraction volontaire, en comparaison au côté sain.

Dans cette atteinte les muscles obturateurs de l’œil sont atteints, dans les cas les plus graves nous auront un signe de Charles Bell qui pourra être mesuré en mm (Cf. doc2).

Nous apprendrons au patient à protéger son œil par le biais d’ « attelles » fait de sparadrap type transport dont l’avantage est d’être épais, donc lourd, de ne pas irrité la peau de la paupière et de pouvoir être maquillé. Il sera placé sur la paupière supérieure le jour (Cf. Doc 3 et 4) en plus des larmes artificielles, la nuit le patient fermera son œil avec le même type de sparadrap après y avoir mit son gel à la vitamine A (Cf. doc 5).

La rééducation proprement dite comprend plusieurs temps : le premier est le massage du visage exo et endo-buccal. Ils permettent d’apprécier les masses musculaires, donc de surveiller l’apparition d’éventuelles hypertonies. Ils servent également à décontracter le coté sain afin de travailler plus facilement le coté atteint par les exercices.

Les exercices seront effectués, dans un deuxième temps, par le patient deux fois par jour et face à un miroir. Ils sont obligatoirement analytiques (muscle par muscle voire groupe musculaire par groupe musculaire) et symétriques. La partie du visage qui n’est pas sollicitée doit restée au repos : quand on travaille des muscles de la partie haute du visage la partie basse ne devra pas présenter de contraction musculaire (ceci afin de prévenir les syncinésies).

Exemple d’exercices :

Travail du muscle frontal gauche entre 0 et 1 (pas de contraction ou contraction visible mais inefficace).
Avec un point fixe controlatéral bi-digitale et une aide au mouvement digitale:

• Les exercices seront choisis et changés selon l’évolution du l’état du patient.
• La prise en charge des syncinésies du visage est elle propre à chaque patient. Quand elle est bien effectuée elle redonne au patient la symétrie de son visage à la mobilité.
• Le travail de contrôle des syncinésies via la kinésithérapie sur des patients traités même plusieurs années après leur apparition est efficace et les résultats sont visibles et appréciables tant par le patient que par son entourage.