Traitement de la maladie d'Alzheimer

19ème Journée de cochin

LES TRAITEMENTS ACTUELS DE LA MALADIE D'ALZHEIMER ONT-ILS UNE EFFICACITÉ RÉELLE ?

Dr VOLPE-GILLOT, Dr B. DURAND-GASSELIN
Centre mémoire, Groupe hospitalier Paris St-Joseph

Des biais méthodologiques sont rapportés dans les études évaluant l’efficacité des médicaments anti-Alzheimer : les patients inclus sont en général quasi monopathologiques, de 10 ans plus jeunes que les patients-cibles, les sorties en cours d’étude sont souvent nombreuses, la plupart des études sont limitées à 6 mois et les critères d’efficacité sont bâtis sur des échelles dont les qualités métrologiques et la pertinence clinique demeurent incertaines. L’efficacité en pratique de ville est par ailleurs difficile à évaluer chez des patients dont la rapidité d’évolution de la maladie est variable. Pour ces raisons, notamment, la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a jugé que l’amélioration du service médical rendu (progrès thérapeutique) était « mineure ».

Cependant, dans le même temps, elle conclue sur le fait que les effets symptomatiques de 3 anticholinestérasiques (donepezil, galantamine et rivastigmine) et de la mémantine, bien que modestes, sont réels et démontrés dans plusieurs méta-analyses, chez près de deux-tiers des patients. L’efficacité des anticholinestérasiques, dans le traitement des formes légères à modérément sévères, est mise en évidence dans les domaines de la cognition, de l’impression clinique globale et sur les activités de la vie quotidienne. Cette efficacité apparaît dose dépendante. L’impact « possible » sur les troubles du comportement selon l’HAS, est rapporté dans le bulletin de l’Académie Nationale de Médecine (effet notamment sur l’apathie, les hallucinations, les symptômes dépressifs, l’agitation et l’anxiété). Ces différents résultats sont également rapportés par l’INSERM. Des effets statistiquement significatifs en faveur de la mémantine ont été confirmés dans les formes modérées à sévères même si plusieurs rapports récents dont le NICE 2006, l’HAS et l’Académie de Médecine restent prudents sur sa prescription au stade modéré, pour lequel le traitement a eu une extension d’AMM.

Cette efficacité des 4 traitements qui restent seuls indiqués dans la maladie, la gravité et la fréquence de la pathologie, l’exposition à peu d’effets indésirables et le fait que le traitement joue un rôle structurant dans la prise en charge individualisée du patient amènent la commission de transparence de l’HAS à conclure à un service médical rendu « important ».

En pratique courante, les médicaments anti-Alzheimer représentent un des éléments « pivots » de la prise en charge médicale, mais aussi psychologique et sociale du patient et de son entourage, notamment les aidants familiaux (aides à domicile, hospitalisation de jour, soutien des aidants …). La consultation de prescription doit être l’occasion privilégiée de coordonner les interventions de l’ensemble des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux pour une prise en charge globale.