La prévention contre le paludisme

20ème Journée de Cochin

Dr Patrice BOUREE - Unité des Maladies Parasitaires et Tropicales - CHU de Bicêtre, Faculté de Médecine Paris XI

Le paludisme atteint annuellement dans le monde 400 millions de personnes dont environ deux millions décèdent.

En France, il y a environ 7000 cas de paludisme importés chaque année, avec une cinquantaine de décès.

Aussi est-il important d’insister sur les mesures de prévention.

Tout d’abord, il faut éviter au maximum les piqûres de moustiques par des mesures collectives (pulvérisations d’insecticide, destruction de gîtes larvaires) et personnelles (répulsifs, vêtements longs, moustiquaire).

Ensuite, en fonction des pays prévus pour le voyage, il faut se renseigner sur les zones à risque (0 : aucun risque, 1 : sensible à la chloroquine, 2 : résistant à la chloroquine, 3 : très résistant selon les critères de l’OMS).

Les premiers cas de Plasmodium falciparum chloroquino-résistants sont apparus vers 1960 en Amérique du Sud et en Asie du Sud-est. Puis il s’est répandu en Afrique de l’est puis dans toutes les zones d’endémie.

Les pays du groupe 1 se résument actuellement à Haïti et à la République Dominicaine (intérieur des terres).

Les pays du groupe 2 comprennent la Chine (sauf Yunnan et Hainan), le Costa-Rica, le Guatemala, le Honduras, l’Inde, le Nicaragua, Panama, le Paraguay et le Salvador.

Tous les autres pays tropicaux d’Amérique Latine, d’Afrique subsaharienne et d’Asie font partie du groupe 3.

Très schématiquement, la chimioprophylaxie peut se résumer ainsi :

• Groupe 1 : Nivaquine® : 1 comp/jour, dès le jour du départ, à poursuivre pendant tout le séjour et un mois après le retour.
• Groupe 2 : Savarine® : même posologie.
• Groupe 3 : Malarone® : 1 comp/jour, dès le jour du départ, à poursuivre pendant tout le séjour et 7 jour après.

Le prix de la Malarone® peut poser des problèmes financiers pour les séjours prolongés (exemple, pour 1 mois : Savarine = 44 euros, Malarone = 132 euros ; pour 6 semaines : Savarine : 66 euros, Malarone = 220 euros, produits non remboursés).

Le Lariam® est plus pratique (1 prise par semaine) mais mal supporté (troubles digestifs et neuropsychiques). La doxycycline est interdite aux femmes enceintes, aux jeunes enfants et déconseillée aux touristes voulant se faire bronzer sur les plages tropicales.

Une solution intermédiaire, proposée par l’OMS, est le traitement « présomptif » (différent du traitement « préventif »). Cela consiste, même en zone 3, à prendre de la Savarine (moins cher, mais moins efficace), avec un traitement de réserve (Malarone® 4 c/j pendant 3 jours ou Coartem® 8 c/j pendant 3 jours) à prendre en cas de fièvre, sans aller consulter dans un centre de santé local dont les conditions d’asepsie et de fiabilité peuvent laisser à désirer.

Quoiqu’il en soit, il faut toujours se rappeler que certaines formes de paludisme ( P. vivax, P. ovale, P Malariae ) peuvent persister plusieurs années. Aussi est-il fondamental de toujours interroger ses patients fébriles sur les voyages effectués, même plusieurs années auparavant, pour demander un frottis sanguin et traiter rapidement ces 3 espèces de Plasmodium réagissant encore à la chloroquine.