MICI et Anti TNF
UNE NOUVELLE CONCEPTION DU TRAITEMENT
Pr Boyan CHRISTOFOROV
Hôpital Cochin – Service de Médecine Interne - Paris
19ème Journée de Cochin
Les gastroentérologues suivent en matière de traitement des MICI le chemin que les rhumatologues ont parcouru dans le traitement des rhumatismes inflammatoires. Dans la polyarthrite rhumatoïde l’objectif n’est pas seulement d’obtenir une rémission des douleurs, et une amélioration de la qualité de vie, c’est également la nécessité de protéger les cartilages articulaires contre les destructions et d’éviter les déformations. D'où le recours de plus en plus précoce aux immunosuppresseurs et surtout aux médicaments anti-TNF.
Au sein des MICI est apparu un nouveau concept pour les objectifs de la thérapeutique. Il ne suffit plus d’obtenir une disparition des douleurs et de la diarrhée. On demande une disparition des lésions, une réépithélialisation des ulcérations, afin de diminuer le risque de récidives et surtout d’apparition de lésions malignes.
Pour cet objectif, les salicylés sont en général insuffisants et la corticothérapie ne peut être maintenue de façon prolongée à des doses suffisantes. Le recours aux immunomodulateurs s’est avéré nécessaire. Les thiopurines : azathioprine (Imurel*), la 6-mercaptopurine (Purinethol*), tout comme le méthotrexate ont montré une très grande efficacité.
Les anticorps monoclonaux dirigés contre le TNF ont tout naturellement été essayés. Tous ne sont pas efficaces. L’infliximab (Rémicade*) a obtenu l’AMM depuis plusieurs années et donne d’excellents résultats. L’adalimumab (Humira*) est également efficace et a reçu un AMM. Le Certolizumab Pégol est également efficace, mais n’a pas d’AMM. L’infliximab s’administre en perfusions intraveineuses toutes les deux semaines, l’Adalimumab est administré par voie sous-cutanée une fois par semaine. La durée du traitement est longue. Simultanément on administre un immunosuppresseur.
Les anti-TNF ont des inconvénients : chocs d’intolérance et surtout risque infectieux. Le plus grave est celui de réactiver une tuberculose d’où la recherche nécessaire de lésions tuberculeuses et leur traitement systématique. D'autres infections, surtout des abcès peuvent survenir (ils sont moins graves).
Quel que soit le traitement immunomodulateur, il comporte à long terme un risque oncologique : lymphomes ou cancers. L’ampleur de ce risque est difficile à établir car les MICI comportent par elles-mêmes un risque oncogène.